Образец заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа (ОИП).

Я,______________________________________________________________________вследствие сделанного мне предложения, даю добровольное согласие на ОИП по обстоятельствам, связанным с

________________________________________________________________________

Мне объяснили процедуру опроса, и я не имею возражений по порядку его проведения. До меня доведены предоставленные мне в ходе опроса права:

1) ОИП будет проводиться только после выражения мною письменного согласия;

2) перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в редактировании и корректировки их содержания;

3) в процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре;

4) мне разъяснено, что результаты ОИП носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только

________________________________________________________________________

При этом я информирую, что не имею каких-либо заболеваний, которые препятствовали бы данному опросу. Свое решение на прохождение ОИП принимаю добровольно, без принуждения и без давления с чьей-либо стороны.

Дата __________________ Подпись ________________ Ф.И.О. ___________________

После окончания проверки на полиграфе я заявляю, что не имею претензий к специалисту, проводившему опрос. Я подтверждаю, что в процессе опроса в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство.

Дата __________________ Подпись ________________ Ф.И.О. _________________